胚胎移植恐怕的不是医生手一抖，而是有人将一套本应严丝合缝的过程，变成了靠记忆与运气的工作。
我看到患者躺在移植床上，手指紧紧攥着衣角，问了三遍：放的是我的？
她并非是不相信医生，而是不敢将一间实验室中几秒钟的忽视，与自己多年积攒下来的希望绑定在一起。
这种担心并非矫情，甚至说，越是清醒的人就越会问。
胚胎的培养，冷冻，保存，解冻，装入移植管等，确实需要多次人工的操作。
如果流程设计不好，人员交接混乱，信息记不清楚，理论上错配的风险就不会无缘无故地消失。
因此，真正需要问的不是会不会放错，而是你们拿什么来防止放错,出了问题能否追溯。
我曾在实验室看到胚胎移植之前的情景。
培养皿被液氮罐取出，胚胎学家首先对病历信息进行对照，而另一位同事则拿着记录一项项地进行复核。
姓名，夫妻双方的身份信息，病历标识，胚胎编号,胚胎数量，将逐项读出。
并非两个人低头看上一眼就算完事，而是一人念，一人看，确认留下签名或者电子记录的。
移植管送至手术区，还要与临床团队再次核对患者的身份。
患者躺在床上，医生，护士，胚胎学家各自确认重要信息，听起来啰里啰嗦，其实每次重复，都在切断一个错误环节。
医疗安全中存在着一个朴素的道理，越是重要的事情，就越不能依赖于“大家都知道她”。
熟人容易放心，流程不会因熟而打折。
实验室的内部也并不是一个人做到最后。
涉及精子，卵子，培养皿，冷冻管，解冻胚胎，一般要双人核对，重要节点还要记录。
一些中心会采用条码，芯片或样品的识别系统，将患者的信息捆绑在实验耗材以及设备上。
设备扫描不匹配身份，会提示操作记录也可留痕。
这种系统是有用的，但不是魔法的。
设备可能并不覆盖所有的环节，人工进行录入可能出现错误，部分机构的配置以及管理水平也有所不同。
把用了智能的系统说成“绝对是不会出错的”，同样是一种话术。
我听说过一位患者问实验室是不是双人核对的情况，工作人员仅仅回答了一句：我们这儿一直很规范。
这句话听起来顺耳，但信息量几乎是零。
真正有效的回答，应该能够说清楚身份是如何确认的，胚胎是怎样标识的，移植之前谁来进行复核，记录是谁来保存，还有患者是否能够查看相关的流程。
不要被百分之百的安全所迷惑，医疗中没有谁能够替所有的环节打这样的包。
但也不要把网络上的很端故事，
